遂人社函〔2016〕223号
遂宁市人力资源和社会保障局
关于市六届人大八次会议第54号建议的
复 函
李国文、罗雪梅、胡忠、李琼林、谢光蓉、冉国中、王胜全、潘松、唐治禄代表：
你们在市六届人大八次会议上提出的《关于全市统一出台城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理办法的建议》（第54号建议）收悉。现将办理情况答复如下。
一、我市城乡居民医保普通门诊有关政策
我市城乡居民基本医疗保险制度按照权利与义务对等原则，分设两个缴费档次（2016年分别为120元和240元），缴费档次与医疗保险待遇挂钩。参保人员根据自身健康和经济能力自主选择参保档次，享受住院医疗费用、生育医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用、普通门诊医疗费用报销和大病保险赔付五大保障待遇。城乡居民医保参保人员患普通疾病的门诊医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围，实行“按比例报销，人均年度封顶”的方式，报销比例为门诊医药费用的80%；人均年度报销限额为50元，具体报销办法由各县（区）制定。
二、相关建议落实情况
（一）暂不出台全市统一的城乡居民医保普通门诊统筹报销办法。2016年是全国城镇居民医保和新农合制度整合之年，预计我省将于今年8月前出台整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见（据悉送审稿已递交省政府），城乡居民医保制度的有关配套政策也将随之出台。届时，我们将按照省政府相关规定，进一步完善包括“门诊统筹管理”在内的城乡居民医保制度。大英县城乡居民医保普通门诊报销办法在我市城乡居民医保改革探索中先行先试，积累了经验，如与中、省出台的城乡居民医保相关政策相符，我市将迅速在全市范围内推行；如与中、省的医保政策不符，也将积极调整探索中的政策偏差。
（二）坚持合理使用门诊统筹基金的政策导向。建立门诊统筹制度根本目的是通过互助共济化解门诊疾病风险，依托社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构，方便群众就医，降低医疗成本，逐步减轻群众门诊医疗费用负担，逐步提高有病及时就医的意识，防止小病发展成大病的危险，在提高参保人员的保障水平和健康水平方面发挥重要作用。按照卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的通知》（卫农卫发〔2011〕52号）及四川省卫生厅、四川省财政厅《关于加强新农合门诊统筹和一般诊疗费管理工作的通知》(川卫办发〔2012〕45号)的相关规定，“普通门诊医疗费用主要用于对参保人员在统筹区内的乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）、社区卫生服务站及村卫生室等定点医疗机构发生的门诊医疗费用实行按比例报销，且人均年度封顶”。“门诊统筹基金不能用于冲抵下一年度农民个人参合交费，不得向参合农民返还现金”。“年度超支部分由相应的医疗机构承担，结余部分转入统筹基金”。由此，“普通门诊医疗费个人没有使用的部分结转下年使用”既与现行有关政策不符，又背离了普通门诊统筹制度设计初衷。这种做法实质上等同于将门诊统筹基金“人均分”、“个账化”，泛化成每一个参保人员的福利，客观上没有实现基金互助共济的功能。
（三）关于普通门诊统筹基金延伸至定点零售药店使用和普通门诊统筹年度人均限额家庭成员共用的问题。我们鼓励有条件的县（区）探索普通门诊统筹基金延伸至定点零售药店使用。延伸至定点零售药店使用，能方便参保患者按需购药，但在监管方面也提出了更高的要求。安居区在考察学习宜宾有关做法的基础上，拟推行将普通门诊统筹基金延伸至定点零售药店使用。“普通门诊统筹年度人均限额家庭成员共用”这种做法增强了家庭共济，有利于提高家庭成员中参保患者的普通门诊待遇，我们也向省人社厅积极汇报了这种做法，相关政策在进一步研究中。
（四）关于网络建设的问题。市政府高度重视农村通宽带网络工作，市政府领导带队到国家工信部汇报衔接，正在积极申报“宽带中国”示范城市和电信普遍服务补偿试点项目，力争更多资金投入到乡村宽带建设，加快乡村宽带建设进度。我市每年将农村通信纳入民生工程督办推进，下达并分解任务到各县（区）政府和遂宁电信公司、遂宁移动公司，按照计划实施行政村宽带设施建设，每月向市政府督查室、市经信委汇报行政村通宽带建设工程进度情况。今年目标任务是新增350个行政村通宽带，计划于2017年底实现全部行政村通宽带，行政村接入网速达到12M以上，能够搭载金保系统等互联网系统应用。
感谢你们长期以来对我市医保事业的关心和支持。此复。
遂宁市人力资源和社会保障局
2016年6月６日
（联系人：徐杰 联系电话：5863163）
抄送：市人大常委会人事代表工委，市目标绩效督查室。
遂宁市人力资源和社会保障局 2016年6月6日印发
